Ketentuan yang berkaitan dengan masalah rekam medis
Dalam UU No 29/2004 terdapat beberapa ketentuan yang berhubungan dengan penyelenggaraan rekam medis, yaitu tentang Standar Pelayanan, Persetujuan Tindakan Kedokteran, Rekam medis, Rahasia Kedokteran dan Kendali mutu dan kendali biaya. Sebagian besar ketentuan hukum tersebut adalah ketentuan yang telah diterbitkan dalam bentuk peraturan perundangundangan lain. Di bawah adalah ketentuan tersebut:
1. Pasal 44 ayat (1) menyatakan bahwa “dokter dan dokter gigi dalam menyelenggarakan praktik kedokteran wajib mengikuti standar pelayanan kedokteran dan kedokteran gigi”.
2. Pasal 45 ayat (5) menyatakan bahwa “setiap tindakan kedokteran dan kedokteran gigi yang mengandung risiko tinggi harus diberikan dengan persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan”
3. Pasal 46 ayat (1) menyatakan bahwa “setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis”.
4. Pasal 46 ayat (2) menyatakan bahwa “rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan”
5. Penjelasan pasal 46 ayat (3) menyatakan bahwa : “yang dimaksud dengan petugas adalah dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien. Apabila dalam pencatatan rekam medis menggunakan teknologi informasi elektronik, kewajiban membubuhi tandatangan dapat diganti dengan menggunakan nomor identitas pribadi (personal identification number)
6. Pasal 47 ayat (2) menyatakan bahwa “rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan”.
7. Pasal 49 ayat (2) menyatakan bahwa “dalam rangka pelaksanaan kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diselenggarakan audit medis”, dengan penjelasan bahwa “yang dimaksud dengan audit medis adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu pelayanan medis yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medisnya yang dilaksanakan oleh profesi medis”.
8. Pasal 79 menyatakan bahwa “Dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling banyak Rp 50.000.000.00 (lima puluh juta rupiah) setiap dokter dan dokter gigi yang (b) dengan sengaja tidak membuat rekam medis sebagaimana dimaksud dalam pasal 46 ayat (1)”
Memang masih banyak ketentuan hukum lain di dalam UU no 29/2004 di bidang pelayanan rekam medik yang juga penting, namun uraian ayat-ayat di atas sangat berkaitan dengan kelengkapan pengisian rekam medis yang saat ini sedang dijadikan isu utama.
Permenkes 749a tahun 1989 tentang Rekam medis dalam pasal 15 dan 16 menyebutkan butir-butir minimal yang harus dimuat dalam rekam medis, misalnya untuk pasien rawat inap setidaknya memuat informasi tentang identitas pasien, anamnesis, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan, diagnosis, persetujuan tindakan medik, catatan perawatan, catatan observasi klinis dan hasil pengobatan dan resume akhir dan evaluasi pengobatan. Sayang sekali bahwa format dan seberapa jauh “kelengkapan” isi rekam medis tidak atau belum diuraikan disuatu peraturan pun.
Kewajiban pengadaan rekam medis
Kewajiban pengadaan rekam medis bagi setiap sarana pelayanan kesehatan sudah diberlakukan sejak 1989 melalui permenkes no 749a, termasuk ke dalamnya adalah pengisian rekam medis dengan akurat, lengkap dan tepat waktu. Namun demikian sanksi administratif yang diberlakukan pada Permenkes diubah menjadi sanksi pidana pada UU Praktik Kedokteran. Harapan pembuat UU adalah agar para klinisi menjadi lebih bertanggungjawab dalam mengisi rekam medis.
Dokter yang merawat pasien bertanggungjawab atas kelengkapan dan keakurasian pengisian rekam medis. Di dalam praktik memang dapat saja pengisian rekam medis dilakukan oleh tenaga kesehatan lain (perawat, asisten, residen, co-ass), namun dokter yang merawat pasienlah yang memikul tanggungjawabnya. Perlu diingat bahwa kelengkapan dan keakuratan isi rekam medis sangat bermanfaat, baik bagi perawatan dan pengobatan pasien, bukti hukum bagi rumah sakit dan dokter, maupun bagi kepentingan penelitian medis dan administratif.
Petugas rekam medis atau profesional manajemen informasi kesehatan wajib berupaya untuk memastikan bahwa pendokumentasian dilakukan dengan baik, pengkodean dilakukan dengan benar, menyampaikan informasi kesehatan hanya dengan prosedur yang sah, mengolah data rekam medis dengan baik, memanfaatkan data rekam medis untuk kepentingan pengendalian mutu layanan kesehatan, dan menyadari bahwa komputerisasi rekam medis sangat membantu segala upaya pengelolaan tetapi memiliki dampak lebih terbuka sehingga aspek kerahasiaan menjadi tertantang.
Dokumentasi yang dianggap tidak dapat diterima adalah melakukan pencatatan mundur dan pengubahan catatan disesuaikan dengan hasil layanan yang terjadi. Fraud dan abuse di bidang pendokumentasian dan pengkodean harus bisa dicegah, seperti mengkode sedemikian rupa agar pembayaran menjadi lebih besar, misrepresentasi atau untuk tujuan menghindari konflik.
PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
· Kepmenkes 1475 th.2003 tentang standar pelayanan minimal bid.Kesehatan—Kep.Men PAN No.135 tentang Jabatan Fungsional—Permenkes RI No.269 th. 2008—PP No.16 th 1994 tentang Jabatan Fungsional—UU No.29 th 2004 tentang praktek kedokteran—UU No.23 th 1992 tentang kesehatan—Kepmenkes : 377/Menkes/SK/II/2007 tentang standar kompetensi Perekam Medis—DASAR HUKUM
· TUJUAN Meningkatkan kualitas tenaga Perekam Medis sesuai standar kompetensi dan etika profesi dalam manajemen informasi kesehatan yang handal di sarana pelayanan kesehatan indonesia—
. PENGERTIAN REKAM MEDIS adalah berkas yg berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan (Kep.Menkes 269 th. 2008)—
· BATASAN DAN RUANGLINGKUP Ruang lingkup. Mengumpulkan, mengintegrasikan, menganalisa data pel.kes primer dan skunder, menyajikan dan mendesiminasi informasi. Menata sumber informasi bagi kepentingan riset, perencanaan, monitoring dan evaluasi pel.kes.b. Membuat standar dan pedoman manajemen informasi kesehatan meliputi aspek legal dengan unsur keamanan, kerahasiaan, sekuritas, privasi serta integritas datac. Manajemen operasional unit kerja MIK, dibagi berdasarkan kemampuan sarana pelayanan kesehatan dalam menjalankan MIK.
· BENTUK PELAYANAN
1. Pelayanan RM berbasis kertas
2. Pel.RM manual dan registrasi komputerisasi
3. Pel. MIK terbatas
4. Pel. Sistem Informasi Terpadu
5. Pel MIK dgn Rekam Kesehatan Elektronik
· KOMPETENSI PEREKAM MEDIS
1. Klasifikasi & kodifikasi Penyakit / Tindakan
2. Aspek Hukum Rekam Medis & Etika Profesi
3. Manajemen Rekam Medis & Informasi Kesehatan
4. Menjaga dan Meningkatkan Mutu Rekam Medis & Informasi Kesehatan
5. Statistik Kesehatan
6. Manajemen Unit Kerja Rekam Medis
7. Kemitraan Profesi
· KUALIFIKASI DAN KODEFIKASI PENYAKIT, MASALAH-MASALAH YANG BERKAITAN DENGAN KESEHATAN DAN TINDAKAN MEDIK
1. Menentukan kode diagnose sesuai ICD-10
2. Mengumpulkan kode diagnose pasien dan sistem pengolahan utk kebutuhan analisis
3. Mengkalsifikasi data penyakit utk kepentingan informasi morbiditas.
4. Menyajikan lap.morbiditas utk kepentingan monitoring KLB
5. Mengolah indek penyakit dan tindakan medis guna kepentingan laporan
6. Menjamin validitas data utk tregidtrasi penyakit
7. Mengembangkan dan mengimplementasikan petunjuk standar koding dan pendokumentasian
· ASPEK HUKUM DAN ETIKA PROFESI
1. Memfasilitasi pelepasan informasi kesehatan kepada pasien maupun pihak ketiga
2. Menyiapkan informasi pasien kepada pihak yang berhak.
3. Menjaga keamanan alur permintaan informasi kesehatan pasien.
4. Memelihara kerahasian informasi pasien
5. Mengidentifikasi resiko tinggi dlm kerahasiaan infokes.
6. Mengevaluasi faktor resiko dlm pendokumentasian dan kerahasiaan infokes.
7. Melaksanakan kebijakan dan prosedur akses dlm pelepasan infokes.
8. Melaksanakan kebijakan dan prosedur terkait dgn peraturan dokumentasi.
9. Mengkoordinasikan kegiatan komite keamanan informasi kesehatan
10. Membuat pedoman training, peraturan dan prosedur yg terkait dgn informasi pelayanan pasien
· MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
1. Meregristasi semua kunjungan di fasilitas pel.kes
2. Memberikan nomor RM secara berurutan dan sistematis.
3. Menulis nama pasien dengan baik dan benar
4. Membuat indeks pasien
5. Menyusun (assembling) rekam medis dgn baik.
6. Menganalisa RM secara kuantitatif dengan tepat.
7. Menganalisa RM secara kualitatif guna konsistensi dan mutu RM
8. Menyimpan RM berdasarkan sistem yang diterapkan.
9. Mengambil kembali RM yg dibutuhkan dgn cepat guna asuhan pasien.
10. Melakukan penyusutan (retensi) RM
11. Mendesain formulir RM
· MENJAGA MUTU REKAM MEDIS
1. Melaksanakan program kegiatan menjaga mutu RM
2. Melakukan pemeriksaan ulang RM
3. Melakukan analisis SWOT
4. Menyelenggarakan kegiatan yg merupakan prioritas sasaran mutu pel.RM
5. Melakukan penilaian dan memberikan solusi thd sistem komputerisasi Pel.MIK
6. Mempersiapkan laporan untuk badan akreditasi
7. Memonitor kesesuaian kebijakan dan prosedur agar tetap relevan dgn manajemen data klinik
8. Meningkatan kualitas data klinik dalam proses menjaga mutu RM
· STATISTIK KESEHATAN.
1. Mengidentifikasi informasi yg dibutuhkan
2. Mendesain formulir utk tahap pengumpulan data
3. Mengumpulkan data utk manajemen mutu, penggunaan, resiko dan penelitian yg berhubungan dgn asuhan pasien
4. Mengolah data utk keperluan laporan
5. Melakukan analisa statistik sederhana
6. Presentasi data dan laporan ke berbagai pihak.
7. Menggunakan aplikasi komputer utk pengumpulan, pengolahan dan penyajian laporan.
8. Memberi kontribusi penggunaan fungsi data klinik.
9. Mengumpulkan dan menganalisa data utk proyek riset
10. Menjaga konsistensi data
11. Monitoring pelaksanaan kebijakan dan prosedur manajemen sumber data organisasi
12. Mengelola kualitas data di sarana pel.kes.
· MANAJEMEN UNIT KERJA MIK/RM
1. Memprediksi kebutuhan informasi
2. Merencanakan trategis goal dan objektif utk area tg.jawabnya
3. Merencanakan kebutuhan sarana dan prasarana
4. Menyusun anggaran
5. Menggunakan anggaran
6. Menerapkan program orientasi dan latihan staf
7. Menyusun kebijakan dan prosedur tentang sistem MIK/RM
8. Mengembangkan kebijakan dan prosedur tentang MIK/RM
9. Mengimplementasi kebijakan dan prosedur tentang MIK/RM
10. Mengevaluasi kebijakan dan prosedur tentang MIK/RM
11. Menyusun analisa jabatan dan uraian tugas perekam medis.
12. Menyusun kebijakan dan prosedur antar unit kerja tentang arus informasi setempat
13. Mengembangkan sistem MIK/RM
14. Memecahkan masalah pengembangan, solusi, pembuatan keputusan dan rencana strategi utk unit kerja MIK/RM
15. Menyajikan informasi hasil kerja penyelenggaraan MIK/RM
16. Memonitor keadaan staf.
17. Melaksanakan dokumentasi utk kerja MIK/RM
18. Meningkatkan pel.Prima
19. Menyiapkan profil RS
20. Mengoperasikan kompouter guna penyelenggaraan sistem MIK/RM
· KEMITRAAN PROFESI
1. Melaksanakan komunikasi efektif dgn semua tingkatan
2. Mengikuti berbagai kegiatan sosialisasi antar profesi kesehatan
3. Memberikan informasi database MIK dgn efisien dan efektif
4. Mengidentifikasi kebutuhan informasi bagi pelanggan
5. Melaksanakan komunikasi dengan teknologi mutakir.
6. Melaksanakan negosiasi dlm advokasi tentang pel MIK/RM
7. Memberikan konsultasi dlm pengelolaan informasi kesehatan sesuai dgn wewenang dan tg.jawab
8. Menjalin kerjasama dgn bag sistem informasi RS
9. Memberi konsultasi pendidikan dan latihan bagi pengguna layanan informasi
Tidak ada komentar:
Posting Komentar